• 健康保険の資格・適用に関する書式
• 給付・請求に関する書式

健康保険の資格・適用に関する書式

書式	記入例
健康保険 被保険者証 き損・滅失届	記入例
健康保険 資格確認書 （再）交付申請書	記入例
健康保険 資格情報のお知らせ 再交付申請書	記入例
氏名・生年月日 変更（訂正）届	記入例
健康保険被扶養者（発生）（消滅）届	記入例（発生） 記入例（消滅）
被扶養者状況届	記入例
任意継続被保険者 資格取得申請書	記入例 任意継続に関してよくあるご質問
任意継続被保険者制度に関する注意事項及び確認書
健康保険料自動振替サービスに関する依頼書 ※複写様式のため、健康保険組合より送付いたします。 送付依頼はこちらからメールを送信ください。
介護保険適用除外届	記入例
被扶養者の収入確認に当たっての「一時的な収入変動」に係る事業主の証明書	記入例
マイナンバーカードの健康保険証利用登録の解除申請書	記入例

給付・請求に関する書式

書式	記入例
療養費請求書（立替払い・治療用装具等）	記入例
意見書（療養を担当した医師の意見書）
療養費請求書（はり・きゅう用）	記入例
療養費請求書（あんま・マッサージ用）	記入例
同意書（はり・きゅう等）
同意書（あんま・マッサージ用）
海外療養費請求書	記入例
【医科診療の場合】 海外診療内容明細書 海外療養費（日本語訳）
【歯科診療の場合】 海外歯科診療内容証明書 歯科診療内容証明書の注意事項
移送費請求書	記入例
A3サイズ 傷病手当金請求書	記入例および記入要領 （申請前にお読みください。）
療養状況等調査書 ※在籍期間1年未満の方のみ要添付
負傷原因届 ※”けが”による請求の場合のみ要添付
退職後の傷病手当金請求について
A3サイズ 出産手当金請求書	記入例
出産育児一時金請求書	記入例
出産育児一時金　不支給証明書
埋葬料・埋葬費請求書	記入例（被保険者） 記入例（被扶養者）
権利承継届
特定疾病認定申請書	記入例
限度額適用認定申請書	記入例
限度額適用・標準負担額減額認定申請書	記入例
高額療養費・付加金支給請求書	記入例
第三者行為による傷病届（交通事故）	記入例
第三者行為による傷病届（交通事故以外）	記入例
禁煙治療費用補助金支給申請書	記入例